病気の種類から探す

関節の病気

一覧に戻る

ひざ・関節の痛み

只今執筆中です。今しばらくお待ち下さい。

症状に対する漢方のご相談がございましたら、下記のフォームよりご相談ください。

 

相談お申し込みフォーム

◆基本情報

お名前
ふりがな
年齢
性別
身長 cm
体重 kg
住所

メールアドレス
※携帯メールアドレス ([★@ezweb.ne.jp] [★@docomo.ne.jp] [★@softbank.ne.jp]など) をご利用の場合は、あらかじめPCメールの受信許可設定を行なって下さい。
電話番号
※もっとも連絡のつきやすい番号をご記入ください。
※携帯やPHSのお電話番号でも構いません。
FAX番号

 

◆問診票

お手数ですが、以下の項目のあてはまるものにチェック、または入力をしてください。
答えられる範囲で構いません。

今回ご相談なさりたい病気や症状
今まで何か大きな病気を
なさったことがありますか?

もしある場合は、その病名と時期を教えて下さい。
今あるつらい症状は
いつ頃からですか?
日頃から
例)2019年 1月 2日頃から
何か薬をお飲み(お使い)ですか?
もしもお飲み(お使い)の場合は、薬の名前、もしくは記号や番号、そして飲み方を教えて下さい。
具体的なご相談内容

お問い合わせはこちら