一覧に戻るひざ・関節の痛み 只今執筆中です。今しばらくお待ち下さい。 症状に対する漢方のご相談がございましたら、下記のフォームよりご相談ください。 相談お申し込みフォーム ◆基本情報 お名前※ ふりがな 年齢 歳 性別※ 男性女性 身長 cm 体重 kg 住所 〒 メールアドレス※ ※携帯メールアドレス ([★@ezweb.ne.jp] [★@docomo.ne.jp] [★@softbank.ne.jp]など) をご利用の場合は、あらかじめPCメールの受信許可設定を行なって下さい。 電話番号※ ※もっとも連絡のつきやすい番号をご記入ください。 ※携帯やPHSのお電話番号でも構いません。 FAX番号 ◆問診票 お手数ですが、以下の項目のあてはまるものにチェック、または入力をしてください。 答えられる範囲で構いません。 今回ご相談なさりたい病気や症状 今まで何か大きな病気を なさったことがありますか? あるない もしある場合は、その病名と時期を教えて下さい。 今あるつらい症状は いつ頃からですか? 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日頃から 例)2019年 1月 2日頃から 何か薬をお飲み(お使い)ですか? はいいいえ もしもお飲み(お使い)の場合は、薬の名前、もしくは記号や番号、そして飲み方を教えて下さい。 具体的なご相談内容